Les Jumeaux

Avec l'augmentation de l'âge des patientes et le développement des techniques de PMA (Procréation médicalement assistée) le taux d'accouchements gémellaires (de jumeaux) a, depuis les années 70, augmenté de.... 80% !

Voilà pourquoi en tant que sages-femmes et de même pour les futures mamans, nous sommes de plus en plus amenées à rencontrer des grossesses multiples. J'ai donc eu l'occasion d'aller à la très intéressante journée "Grossesses gémellaires et SF : que faut-il savoir ?", et je tiens à vous en faire partager les points importants ici (car parler de tout serait juste trop long...).

Petit rappel avec des schémas tirés du site aly-abbara.com :

Jumeaux dizygotes ou "faux" jumeaux (67% des grossesses gémellaires)

 - Fécondation de 2 ovules.

- Génétiquement différents, peuvent être de même sexe ou de sexe différent. (Ils sont différents de la même manière que des frères et soeurs nés à différentes périodes)

- Toujours 2 poches amniotiques (bi-amniotique) et 2 placentas (bi-choriale), donc chacun a une poche et un placenta. Il peut arriver que les placentas "fusionnent" et soient accolés mais chaque bébé a le sien tout de même.

Donc biensur, cela concerne 100% des grossesses gémellaires dizygotes (= 100% des faux jumeaux)

 

Jumeaux monozygotes ou vrais jumeaux  (33% des grossesses gémellaires)

Fécondation d'un seul ovule, selon le moment ou se divise (plus ou moins tôt) cet ovule fécondé, les jumeaux auront leur propre poche et placenta, ou leur propre poche et un même placenta, ou une même poche et un même placenta.

- Pour tous les vrais jumeaux : - Génétiquement identiques : même sexe, même groupe sanguin, même couleur des yeux etc...


=> Si division de l'ovule dans les 2 jours suivant la fécondation (stade blastomères) :

- Les jumeaux auront 2 poches amniotiques (bi-amniotique) et 2 placentas (bi-choriale) comme pour les faux jumeaux mais la différence est que les vrais jumeaux sont, comme dit ci dessus, génétiquement identiques.

Cela concerne environ 30% des grossesses gémellaires monozygotes (= 30% des vrais jumeaux)

 

 

 => Si division de l'ovule dans les 2 à 8 jours suivant la fécondation (stade morula-blastocyte)

- Les jumeaux auront 2 poches amniotiques (bi-amniotique) et un même placenta (mono-choriale)

Cela concerne environ 70% des grossesses gémellaires monozygotes (= 70% des vrais jumeaux)

Avec un même placenta, des anastomoses placentaires (= "connexions" entre les veines/artères du placenta) peuvent entraîner une différence de débit sanguin entre les 2 bébés et engendrer une pathologie grave qui s'appelle le STT (syndrôme transfuseur-transfusé) dans 10% des cas de grossesses gémellaires mono-choriales. Cela surviendrait surtout en présence d'anastomoses artério-veineuses profondes. Ce syndrome impose une surveillance importante de la grossesse car la morbidité et la mortalité sont augmentées.

Syndrome Transfuseur-Transfusé ou STT = débit sanguin diminué chez l'un (le bébé dit "transfuseur") et augmenté chez l'autre (dit bébé "transfusé")).

 => Si division de l'ovule dans les 8 à 14 jours suivant la fécondation (stade embryonnaire)

- Les jumeaux auront une même poche amniotique (mono-amniotique) et un même placenta (mono-choriale)

Cela concerne environ 1 à 2% des grossesses gémellaires monozygotes (= 1 à 2% des vrais jumeaux)

Idem que pour les jumeaux ci-dessus, le fait d'avoir le même placenta entraîne le risque de STT.

Avoir la même cavité(/poche) amniotique augmente également le risque d'enchevêtrement des cordons ombilicaux (= cordons emmêlés) qui augmente de façon importante le risque de mortalité des bébés. Ceci nécessite également une surveillance très importante de la grossesse

attention : plusieurs pages, voir ci dessous

  Bi-amniotique et Bi-choriale Bi-amniotique et Mono-choriale Mono-amniotique et Mono-choriale

[1]                       [2]                      [3]

[1] Bi-amniotique, Bi-choriale = 2 poches, 2 placentas (tous les faux jumeaux et 30% des vrais jumeaux)

[2] Bi-amniotique, Mono-choriale = 2 poches, 1 même placenta (70% des vrais jumeaux, ne concerne pas les faux jumeaux)

[3] Mono-amniotique, Mono-choriale = 1 même poche, 1 même placenta (1 à 2% des vrais jumeaux : rare, ne concerne pas les faux jumeaux)

 

Après ce récapitulatif des différents types de grossesses gémellaires, il va falloir mettre en avant le critère primordial qui est ce qu'on appelle la chorionicité. C'est ce qui va être prédominant pour assurer une surveillance de la grossesse gémellaire adaptée.

La chorionicité c'est le type de placentation (2 placentas ou un même placenta) comme nous l'avons vu à la page précédente et ci dessus : nous avons les grossesses gémellaires Bi-choriales et Mono-choriales 

(La zygotie (vrais ou faux jumeaux) n'est pas prise en compte directement, c'est un critère de second plan qui pourra aider pour d'autres diagnostics)

En effet une grossesse mono-choriale nécessitera une surveillance plus approfondie qu'une grossesse bi-choriale en raison des risques plus importants qu'elle implique (Syndrome transfuseur-transfusé, risque de mort foetale in utero x3, risque d'accouchement prématuré x2, risque d'anomalies morphologiques x4... par rapport à une grossesse bi-choriale). Tout ces risques seront d'autant plus majoré si cette grossesse est en plus mono-amniotique.

Il est donc recommandé que le diagnostic de chorionicité d'une grossesse gémellaire soit le plus précoce possible car c'est ainsi qu'il sera le plus fiable.

L'échographie du 1er trimestre est alors très importante et doit être faite entre 10 et 14SA.

Il ne faut pas non plus qu'elle soit faite trop tôt pour ne pas faire d'erreur diagnostique, ainsi : Il ne faut PAS compter les sacs gestationnels avant 6SA, il ne faut PAS compter les embryons  avant 7SA et il ne faut PAS compter les membranes avant 10SA.

 

A l'échographie du 1er trimestre, voici ce qui est observé pour le diagnostic de chorionicité :

Grossesse Bi-amniotique, Bi-choriale : 2 sacs gestationnels séparés par une épaisse cloison (4 membranes) et l'observation du signe du lambda (= raccordement de la membrane inter-ovulaire au niveau de la paroi utérine qui prend l'aspect de " λ ", due à l'insertion large des membranes).

Grossesse Bi-amniotique, Mono-choriale : 2 sacs gestationnels séparés par une fine cloison (2 membranes) et l'absence du signe du lambda.

Grossesse Mono-amniotique, Mono-choriale : 2 sacs gestationnels sans cloison interamniotique.

 

Ces critères doivent donc apparaître clairement dans le compte-rendu échographique accompagné des clichés ayant permis le diagnostic. D'où l'importance que les patientes amènent systématiquement et impérativement leur échographie du 1er trimestre à chaque consultation d'urgence.

Surveillance de ces grossesses gémellaires

Pourquoi un suivi plus important qu'une grossesse unique ? Car les grossesses gémellaires comportent beaucoup plus de risques pour la mère et ses bébés, un suivi doit donc s'organiser pour détecter au plus vite une pathologie et en limiter les risques. Voici les risques des grossesses gémellaires par rapport à une grossesse unique : risque d'accouchement prématuré x10, HTA x2, pré-éclampsie x3, RCIU (retard de croissance intra utérin), cholestase gravidique, diabète gestationnel, risque de mort foetale in utero x5 si discordance des poids des bébés.

  • Pour la datation du début de grossesse, se baser sur la LCC (longueur cranio-caudale) du plus petit jumeau.
  • Prise de poids recommandée : 16 à 24kg selon le BMI
  • Surveillance grossesse Bi-amniotique, Bi-choriale : Il est recommandé de faire une consultation mensuelle par un gynécologue obstétricien dans une structure adaptée et une échographie une fois par mois. Cette échographie comprendra l'estimation du poids foetal et un doppler ombilical. Si une discordance supérieure à 20-25% existe entre les poids des 2 bébés, la surveillance échographiques sera plus rapprochée. L'idéal est de favoriser le suivi précoce à domicile par les sages-femmes, de même qu'un arrêt de travail précoce. Il est recommandé de programmer l'accouchement à partir de 38SA et avant 40SA.
  • Surveillance grossesse Bi-amniotique, Mono-choriale : Les risques (énoncés plus haut) sont encore plus importants en lien avec la mono-chorionicité. Il est de ce fait recommandé de faire une consultation mensuelle et une échographie 2 fois par mois par un gynécologue obstétricien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soin expérimentée dans la prise en charge des grossesses gémellaires monochoriales, en cas de complication, la patiente peut être adressée à un CPDPN (centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal). L'accouchement peut être envisagé à partir de 36SA sans dépasser 38SA+6j avec une surveillance rapprochée (cf ci dessus pour grossesse Bi-Bi)
  • Surveillance grossesse Mono-amniotique, Mono-choriale : idem que grossesse Bi-amniotique, Mono-choriale avec une intensification de la surveillance obstétricale  à partir de 27-30SA qui peut se faire en hospitalisation en maternité de type III ou en externe (sages-femmes à domicile) en lien avec une maternité de type III. Accouchement entre 32 et 36SA recommandé, la césarienne doit être privilégiée...

page suivante : dépistages et prélèvements recommandés pour la recherche des anomalies chromosomiques et STT

 

Dépistages et prélèvements recommandés pour la recherche d'anomalies chromosomiques chez les grossesses gémellaires

Au 1er trimestre (vers 11-14SA) :

Pour les grossesses Bi-choriales : L'estimation du risque est réalisée par le calcul intégrant l'âge maternel, la mesure de la LCC (longueur cranio-caudale) et de la clarté nucale de chaque foetus.

Pour les grossesses Mono-choriales : L'estimation du risque doit être rendue sous la forme d'une échelle de risques dont les bornes seront constituées par les valeurs respectives des épaisseurs de la clarté nucale des 2 foetus (ou prendre la valeur de la plus petite nuque).

Il n'est pas recommandé de proposer en routine l'utilisation des marqueurs sériques du 1er trimestre quui sont en cours d'évaluation pour les gémellaires. De même qu'il n'est pas recommandé de prescrire en routine les marqueurs sériques du 2ème trimestre suite à une sensibilité moyenne associée à un taux de faux positifs élevé, de même que les tests ne donnent pas de risque pour chaque foetus.

 

Choisir entre choriocentèse et amniocentèse

Choriocentèse ou biopsie de trophoblaste = prélèvement d'un très petit fragment du tissu qui deviendra le placenta à la fin du premier trimestre de la grossesse afin de réalisé une étude des chromosomes de l'embryon (caryotype) ou pour la recherche de certaines anomalies génétiques.

Amniocentèse = prélèvement d’une petite quantité du liquide amniotique qui entoure le foetus dans l'utérus par ponction à l'aide d'une aiguille à travers le ventre de la mère. Cet examen est réalisé le plus souvent pour étudier les chromosomes du fœtus (par exemple pour la recherche de trisomie 21), ainsi que pour la recherche d’autres pathologies fœtales d’origine génétique, ou infectieuses (virales ou parasitaires).

Il est recommandé de privilégier la pratique de la choriocentèse (plutôt que l'amniocentèse) dont la voie transabdominale doit être privilégiée par rapport à la voie cervicale. Le prélèvement sur une grossesse gémellaire doit être assuré par un opérateur rodé au prélèvement sur grossesse multiple.

 

La prise en charge du Syndrome transfuseur-transfusé ou STT

Les signes du STT sont importants à reconnaître précocement pour améliorer la prise en charge de ces grossesses monochoriales, les plus importants sont :

La discordance de liquide amniotique et/ou la discordance de taille de vessie :

La plus petite citerne (amniotique) est inférieure à 2cm, la vessie est non visible à l'écho, il y a un oligoamnios (c'est le bébé dit "transfuseur")

Et la plus grande citerne qui est supérieure à 8-10cm, la vessie est grosse, il y a un hydramnios (=> bébé dit "transfusé")

 

Une surveillance échographique doit être faite 2 fois par mois et parfois même 1 fois par semaine suite aux graves complications pouvant survenir. La surveillance doit s'effectuer dans un centre spécialisé suffisament équipé pouvant proposer une coagulation laser foetoscopique des anastomoses placentaires. Le traitement par laser étant le traitement de première intention (sinon il existe l'amnio-drainage par amniocentèses répétées).

La surveillance post-traitement devra se faire en lien avec le centre de compétence-référence et l'accouchement est recommandé à partir de 34SA, au plus tard 37SA.

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Sources :

- Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique - RPC CNGOF

- Gyneweb : http://www.gyneweb.fr/sources/gdpublic/gemellaire/sdtransfuseurtransfuse.html

- http://pro.gyneweb.fr/Sources/obstetrique/colmar/98/chorionicite.html

- Réseau CHU : http://www.reseau-chu.org/les-articles/article/article/grossesse-et-jumeaux-la-separation-de-deux-circulations-sanguines-placentaires-grace-a-un-nouve/?no_cache=1&cHash=a45e3c9e824660f1d06a8533bbca7c80

- http://www.aly-abbara.com/

 

 

 

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